爱问共享资料健康情况登记表文档免费下载，数万用户每天上传大量最新资料，数量累计超一个亿 ，<h1>健康状况信息登记表</h1><p>年 月 日</p><table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0"><tr><td><p>姓名：</p></td><td><p>性别</p></td><td><p>年龄</p></td></tr><tr&g...
<h1>健康状况信息登记表</h1><p>年 月 日</p><table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0"><tr><td><p>姓名：</p></td><td><p>性别</p></td><td><p>年龄</p></td></tr><tr><td><p>学院名称</p></td><td colspan="2"><p>学号</p></td></tr><tr><td colspan="3"><p>身份证号</p></td></tr><tr><td colspan="3"><p>居住地址</p></td></tr><tr><td><p>户籍地址</p></td><td colspan="2"></td></tr><tr><td><p>电话（本人）</p></td><td colspan="2"><p>监护人电话：</p></td></tr><tr><td colspan="3"><p>本人抵达XX前 14 天</p><p>¨近距离接触过境外归来或中高风险地区发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）</p><p>¨近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊/无症状患者</p><p>有境外或中高风险地区旅居史或途径史（日期： ）</p><p>¨其他特别情况 （日期： ）</p><p>¨无上述情形</p><p>本人目前健康状况：</p><p>发热¨ 咳嗽¨ 寒战¨ 咳痰¨ 鼻塞¨ 流涕¨ 咽痛¨</p><p>头痛¨ 乏力¨ 肌肉酸痛¨ 关节酸痛¨ 气促呼吸困难¨</p><p>胸闷¨ 结膜充血¨ 恶心¨ 呕吐¨ 腹泻¨ 腹痛¨</p><p>¨无上述异常症状</p></td></tr></table><p>本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。</p><p>填报人：__________________ 填报日期：____________________</p><p>填报人：__________________ 填报日期：____________________</p><p>填报人： 填报日期：</p>
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