某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图

人民医院电子病历质控方法与流程概述电子病历的应用使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督将传统的病案终末质控转变为环节质控在管理上提高了一个层次医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式它以电子病历为质控主体同时也包含了传统的文书终末质控的全部内容目的要求实现质量控制管理人员可以随机抽取实时监控每一份病历资料书写内容的完整性逻辑性和病历完成的时限做到事前提醒事中监督事后考核以达到提高医疗质量的目的质控的需求①监控主题内容监控时限监控流程监控对住院志首次病程记录日常病程记录手术病程记录出院记录等建立了一系列的质量监控体系②监控方式自动监控手动监控通过监控内容表和入院时间医嘱时间等时间点建立自动监控体系及时提醒医生需要完成的内容和时限同时质控管理人员可以随时抽查病历手动监控病历质量填写未完成或超时限的病历记录及时提醒医生③监控时间事前提醒事中监督事后考核病历质控的流程管理一建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系第一级科室各治疗小组负责本小组病历质量全 面管理第二级各科室成立病历质量管理组科主任任组长并任命成员第三级病案室设病历质量管理办公室病案

室主任任主任由主任指定相关专业人员为成员第四级医务科负责对病历质量管理各环节的检查监督执行及公示奖惩二明确各级质控组织的职能1科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核2科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师负责所有出科病历的质量审查签字3病案室对各科5的运行病历进行跟踪考核对全部死亡病历及出院病历的20进行系统完整的考核对所有出院病历的质量进行全面考核将考核结果填入住院病历考核项目确认表并对住院处及科室考核结果做出汇总4医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查在抽查的同时也要对病案室的考核结果进行评价医务科将各科室存在的缺陷进行反馈同时提出整改建议三明确病历质控内容及标准1按照选定项目分配分值量化内容确立标准制定方法的原则进行 电子病历时限监控项目 类型名称 项目名称 监控时限h 起点 终点 住院志 住院志 24 护士站转进时间 住院志 住院志上级医生审签 1 护士站转进时间 住院志 入院诊断 1 护士站转进时间 住院志 入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间 阶段小结 阶段小结 720 入科或上次阶段小结时间 死亡记录 死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间 死亡记录 死亡记录 24 医

嘱下达时间 死亡记录 死亡讨论记录 1 医嘱下达时间 抢救记录 抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间 抢救记录 抢救记录 6 医嘱下达时间 出院记录 出院记录上级医师审签 1 医嘱下达时间 出院记录 出院记录 1 医嘱下达时间 首次病程记录 首次上级医生查房记录审签 48 护士站转进时间 首次病程记录 首次病程记录 8 护士站转进时间 首次病程记录 首次上级医生查房记录 1 护士站转进时间 病程记录 上级医师查房记录审签 1 护士站转进时间 病程记录 病程记录 1 上次病程签名时间 病程记录 上级医师查房记录 1 护士站转进时间 手术有关记录 术后上级医师查房记录审签 1 手术医嘱下达时间 手术有关记录 手术记录 24 手术医嘱下达时间 手术有关记录 术后当 日记 出纳日记账表格下载出纳日记账表格二年级日记200字以上坚持写日记的英文笑猫日记读书分享 录 24 手术医嘱下达时间 手术有关记录 术后次日记录 1 手术医嘱下达时间 手术有关记录 术后第3日记录 1 手术医嘱下达时间 手术有关记录 术后上级医师查房记录 1 手术医嘱下达时间 接班记录 交班记录 1 医嘱下达时间 接班记录 接班记录 1 转出医嘱下达时间 转入记录 转入记录 24 转入医嘱下达时间 同意书 同

意书 1 表单 表单 1 转科记录 转科记录 1           电子病历病情时限监控 病情 监控项目 临控时限h 普通 病程记录 120 普通 上级医师查房记录审签 168 普通 上级医师查房记录 168 报病危 病程记录 24 报病危 上级医师查房记录审签 24 报病危 上级医师查房记录 24 报病重 病程记录 48 报病重 上级医师查房记录审签 72 报病重 上级医师查房记录 72 其他 病程记录 72 其他 上级医师查房记录审签 168 其他 上级医师查房记录 168      2明确检查标准的法律依据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》3把握检查的重点和难点1检查重点是医疗核心 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 落实情况如三级查房会诊疑难死亡病例讨论术前讨论等制度2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录4立足工作实际要充分理解相关文件的精神结合医院的实际情况确定标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 病案首页 住院处 3 打印位置准确内容属实 打印位置不准或字迹不清 内容不真实或矛盾

有空项 临床科室 7 准确填写首页各项不能有空项 入院出院诊断错误或未填写 无相关医师签字 手术信息未填写或填写错误术后 出院情况未填写有空项漏项 血型书写错误或未填写 病理诊断未填写或书写错误             项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 出院记录 5 内容完整真实出院情况及用药具体详细 未在出院24小时内完成出院记录书写 出院记录所述内容和病历不一致 自动出院病历无出院当天病程记录 无出院后注意事项出院治疗的具体用药病情转归随诊等内容 死亡病历有死亡讨论记录死因记录明确有抢救过程 辅助检查及检验 5 检查合理及时申请单填写准确齐全结果在病程中有记录 住院48小时后无血尿常规化验结果 缺对诊断治疗起决定作用的检查报告 缺输血前相关检查记录 缺少在医嘱中有记录的某项检查报告单 报告单检验单粘贴不规范 知情同意书 5 及时正确填写履行告知义务保证患者或家属自愿签字支持 缺病危病重手术麻醉输血各种穿刺有创检查操作及重大治疗知情同意书 使用自费药品材料检查治疗等自费

项目时缺有患者或家属签字的同意书 使用200元以上的贵重检查药品耗材等缺有患者或家属签字的同意书          四建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学合理合法公平的原则五明确评价奖惩措施1 病历分级标准2 病历奖惩标准3 病历评比结果公示 扎兰屯市人民医院____年__月病历质量考评情况汇总非手术科室 名次 科室 病历份数 甲级病历 乙级病历 丙级病历 合计金额 平均分 份数 甲级病历率 份数 扣分总数 扣金额数 份数 扣分总数 扣金额数 六建立及时的反馈途径及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障1建立科学合理的反馈表内容包括检查数科室排名平均分每份病历缺陷内容奖惩金额数等2每月有整改报告及措施 扎兰屯市人民医院_____科____年__月病历质量考评情况 科室 名次   病历平均分数   甲级病历率   乙级病历汇总 病历号 得分 扣金额数 扣分项目                   丙级病历汇总   合计金额