18项医疗质量管理核心制度

18项医疗质量管理核心制度一首诊负责制度二三级查房制度三会诊制度四分级护理制度五值班和交接班制度六疑难病例讨论制度七危急重患者抢救制度八术前讨论制度九死亡病例讨论制度十查对制度十一手术安全核查制度十二手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 十三新技术和新项目准入制度十四危急值报告制度十五病历管理制度十六抗菌药物分级管理制度十七临床用血审核制度十八信息安全管理制度一首诊负责制度1nbsp首诊负责制是指凡到医院就诊的病员首诊的科室和医师对病员的检查诊断治疗和抢救均应承担责任的制度2nbsp首诊医师应对所接诊病员详细询问病史进行体格检查必要的辅助检查和处理做好病历记录根据规定履行相应报告制度经检诊后如属本科疾病首诊医师应负责处理如诊治困难应及时请上级医师指导如不属本科疾病或者同时存在其他专科疾病时应及时请求会诊除参加会诊的专科同意转科外首诊医师应负责对病员继续进行处理3nbsp首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班共同检诊病员并做好记录后方能下班4nbsp首诊医师对急危重病员应根据抢救制度立即实施抢救如不属本科疾病应一面抢救一面请他科医师会诊被邀请的医师应立即赶到现场明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救5nbsp经检诊或抢救后需要住院治疗的急危重病员首诊医师应负责向病房联系病房不得拒绝收治如收治有困难时应向医务部或院总值班报告协调处理6nbsp凡决定收入院或转院治疗的急危重病员首诊医师应根据病情以及转院相关规定指定医护人员护送入病房或转送他院二三级查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行各级临床医师有效履行自己的职责保证患者得到连贯性医疗服务不断提高医疗质量提高各级医师的医疗水平培养良好的医疗行为和医疗习惯制定三级医师查房制度一查房频次及时限1科主任副主任医师查房nbspnbsp每周至少1次应有主治医师住院医师护士长等有关人员参加住院期间对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成对危重患者副主任医师以上人员应即时查房并有查房记录2主治医师查房nbsp对一般病情患者的查房每日至少1次由住院医师及有关人员参加住院医师负责记录和落实诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 对危重患者应随时查房但至少不少于每日两次3住院医师nbsp对所管患者要全面负责对一般患者每日至少查房两次危重患者随时观察病情变化并及时检查处理执行上级医师指示书写整理病历及时完成病程记录汇总归纳整理分析各种检查化验结果出现情况及时报告上级医师负责检查医嘱执行情况参加科室值班二查房基本规范1查房前在交班会上应明确查房的患者及患者数以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制避免故此失彼2下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作如病历影像学 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 化验检查报告所需检查器材等3查房应严格掌握医师级别做到自上而下逐级严格要求4查房时应衣着整洁佩戴胸卡站立时应有站姿不得斜倚乱靠查房不得交头接耳更不允许说不适宜的语言以免造成不良影响及后果5查房时各级医师站位应予严格规定科主任医师站立于患者右侧主治医师站立于科主任医师右侧住院医师站立于患者左侧与科主任医师相对护士长站立于床尾其余相关人员站于周围但应与主要查房人员保持一定距离以确保充分的检查空间6带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作并必须征得患者本人同意方可进行三查房内容要求1科主任副主任医师查房nbspnbsp应及时解决疑难病例的诊断和治疗并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况进行必要的教学工作包括对各级医师的指导重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量2主治医师查房nbspnbsp要求对新入院危重诊断未明分型不清治疗效果不好的患者进行重点检查听取医生护士的反映倾听患者陈述对出转院 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行判断并及时上报上级医师或科主任对下级医师的病历书写和病程记录进行检查及时发现问题并给予具体帮助和指导检查医嘱执行情况3住院医师查房nbsp要求重点巡视危重疑难新入院诊断不清及手术患者同时有计划地巡视一般患者审查各种检查报告单分析检查结果提出进一步检查和治疗的意见检查医嘱执行情况修改医嘱及开特殊检查医嘱听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议负责修改实习医师书写的病历帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见认真执行上级医师的指示并及时向上级医师报告负责书写病历相关内容要求对危重患者随时检查并记录三会诊制度nbsp一院内会诊制度1院内各科室在诊疗过程中根据患者的病情需要或医疗管理相关规定需要邀请其他科室的医师会诊时应经过医疗组长或二线值班医师同意经管医师或值班医师填写会诊单主管医师或二线值班医师签名将会诊单送达邀请科室2应邀科室接到会诊单后应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理一般会诊应在24小时假节日在48小时内完成紧急会诊应在10分钟内到达现场3邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作介绍患者情况提供相关资料并协助完成会诊工作做好会诊记录会诊医师应根据常规诊察患者并按照规定书写会诊意见4各科室应对会诊工作情况及时进行登记和 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 作为科间评价和考核的依据nbspnbspnbsp二邀请院外会诊制度1各科室在诊疗过程中根据患者的病情需要或者患者要求等原因需要邀请其他医疗机构的医师会诊时应经科主任同意经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况征得患者同意后签署会诊知情同意单填写会诊申请单报医务部批准当患者不具备完全民事行为能力时应征得其近亲属或者监护人同意2会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格会诊的目的理由时间费用医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章电话联系被邀请医院医务管理部门并书面传真会诊单接到对方确认后通知邀请科室完善相关资料做好接待和配合会诊医师的准备工作3有下列情形之一的科室不得提出会诊邀请1会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的2我院的技术力量设备设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的3会诊超出被邀请医师执业范围的4各级卫生行政部门规定的其他情形4会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行5邀请会诊时原则上由科主任主持科主任外出或因工作原因无法主持时应委托副主任或医疗组长主持经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作涉及需要检查治疗或者手术时应邀请相关科室参加会诊工作特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作6会诊结束后医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构nbspnbspnbsp三应邀外出会诊制度1医院或各科室接到会诊邀请后在不影响本院正常业务工作和

医疗安全的前提下由医务部会商相关科主任及时安排医师外出会诊对于外出会诊可能影响我院正常业务工作但确因特殊需要的情况下由业务副院长或院长批准2接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时医务部应及时通知邀请医疗机构3医务科决定派出会诊医师后应及时填写《外出会诊通知单》通知会诊医师执行会诊任务为会诊医师提供必要的帮助4医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律法规规章和诊疗规范常规不得违反规定接受邀请医疗机构报酬不得收受或者索要患者及其家属的钱物不得牟取其他不正当利益5医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的应当及时如实告知邀请医疗机构并终止会诊发现邀请医疗机构的技术力量设备设施条件不适宜收治该患者或者难以保障会诊质量和安全的应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治如果患者拟转入我院进一步诊治应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备6医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理必要时我院协助处理7医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务部并将《外出会诊通知回执》交回医务部8班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人根据上述原则处理nbspnbspnbsp四会诊管理制度1我院会诊管理由医务科负责2医务科应加强会诊管理工作完善会诊登记建立会诊管理档案定期或者不定期进行会诊情况的科间评价将会诊情况与科室医师的考核工作相结合3医师违反规定擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律法规规章或者诊疗规范常规由医务部记入医师考核档案情节严重的依法严肃处理4会诊收入纳入医院财务部门统一管理会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行5医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定四分级护理制度一特级护理nbsp1nbsp病情依据1nbsp病情危重随时需要进行抢救的患者2nbsp各种复杂或新开展的大手术后的患者3nbsp严重外伤和大面积烧伤的患者nbsp2nbsp护理要求1nbsp除患者突然发生病情变化外必须进入抢救室或监护室根据医嘱由监护护士或特护人员护理2严密观察病情变化随时测量体温脉搏呼吸血压保持呼吸道及各种管道的通畅准确记录24小时出入量3制定护理计划或护理重点有完整的特护记录详细记录患者的病情变化4重症患者的生活护理均由护理人员完成5备齐急救药品和器材用物定期更换和消毒严格执行无菌操作规程nbsp二一级护理nbsp1病情依据1重症患者各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者2生活一部分可以自理但病情随时可能发生变化的患者nbsp2护理要求1随时观察病情变化根据病情及医嘱定期测量体温脉搏呼吸血压及记录24小时出入量2重症患者的生活护理应由护理人员完成3定时巡视病房随时做好各种应急准备三二级护理1nbsp病情依据1急性症状消失病情趋于稳定仍需卧床休息的患者2慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者2护理要求1定时巡视患者掌握患者的病情变化按常规给测量体温脉搏呼吸血压2协助督促指导患者进行生活护理四三级护理1病情依据生活完全可以自理的病情较轻或恢复期的患者2护理要求1按常规为患者测体温脉搏呼吸血压2定期巡视患者掌握患者的治疗效果及精神状态五值班和交接班制度一医师值班交接班制度1为确保医疗工作连续有效进行各科室必须建立和完善值班交接班制度2各科室值班排班工作由科主任负责科室排班可以周安排也可以月安排排班表一式两份一份留科室一份送院办公室值班人员一经确认无特殊情况未经许可不准个人私自换班3值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力在读研究生未取得执业医师资格的规范化培训医师见习医师实习医师不得独立值班具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后由科主任审签后报医务部审核获得阶段性处方权后方可独立值班4临床科室值班原则上应实行三线医师负责制不具备条件的科室可以实行二线医师负责制一线值班医师由住院医师或总住院医师或以上资格人员担任二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任三线值班医师由主任副主任医师资格人员担任一线和二线值班医师必须坚守工作岗位三线医师实行听班制但必须去向明确通讯畅通5医技科室根据科室情况安排值班人员人员配备开展工作应满足临床需要医师技师分别独立值班疑难报告有上级医师审核6值班医技师必须坚守工作岗位履行岗位职责因手术急会诊等工作需要离开病区应向其他值班医师和值班护士交代去向以保证联络三线值班医师实行听班制度但必须方位明确通讯畅通随请随到7值班医师一般不脱离日常工作可在正常班下班前一小时用膳但必须在正常班下班前15分钟到达病区接受各医疗组交办的医疗工作危重病人当日术后病人必须进行床边交班值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接接班人员未及时到岗交班人员不准离开岗位应将情况报告科主任等待接班人员到位交班后方可离开病区8值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录值班情况按规定扼要记入交接班本各级值班人员在当日交班记录上签字确认次晨早会上进行集体交班值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班nbspnbspnbsp二护理值班交接班制度1nbsp值班人员必须坚守岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确及时地进行2每班必须按时交接班接班者提前5-10分钟到病房清点物品阅读病室交班报告护理记录交班记事本在接班者未接清楚之前交班者不得离开岗位3值班者必须在交班前完成本班的各项工作写好病室交班报告及各项护理记录处理好用过的物品遇到特殊情况应详细交待与接班者共同做好交接班工作后方可离去白班应为夜班做好物品准备如抢救药品及抢救用物呼吸机氧气吸引器注射器消毒敷料被服等以便于夜班工作4交班中发现患者病情治疗及护理器械物品等不符时应立即查问接班时发现问题应由交班者负责接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责5交接班内容及要求nbspnbspnbsp1交清住院患者总数出入院转科转院手术生产病危病重死亡人数以及新入院手术前手术日分娩危重抢救特殊检查等患者的诊断病情治疗护理写出书面病室交班报告护理记录留送各种标本完成情况nbspnbspnbsp2床头交班查看危重抢救昏迷大手术瘫痪患者的病情如生命体征输液皮肤各种引流管特殊治疗情况及各专科护理执行情况nbspnbspnbsp3交接班者共同巡视检查病房清洁整齐安静安全的情况nbspnbspnbsp4接班者应清点毒麻药急救药品和其他医疗器械若数量不符应及时与交班者核对六疑难病例讨论制度1疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断制定最佳治疗方案提高医疗质量确保医疗安全是提高诊断率治愈率和抢救成功率的重要措施是培养各级医师诊疗水平的重要手段2凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗

方案的重大改变病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例3讨论由各医疗组提出或者科主任指定科主任或医疗组长主持本科医师护士长以及责任护士参加必要时邀请相关科室专家参加特殊情况也可邀请职能部门医院领导参加或者由医院组织全院性讨论进修实习的其他医务人员也应参加讨论会4讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员讨论时由经管医师简明介绍病史病情及诊疗经过主治医师应详细分析病情提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议最后由主持人进行总结并确定进一步诊疗方案讨论由经管医师负责记录和登记5讨论记录由主管医师审签一式两份一份附病历存档一份存《质量管理手册》备查七危急重患者抢救制度1nbsp为及时有效抢救急危重病员提高抢救成功率制定本制度2nbsp抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救同时将情况报告上级医师各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置3抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救应及时邀请相关科室参加紧急情况可以口头或者电话通知4各科室接到抢救急会诊通知应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救同时将情况向上级医师汇报上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场指导抢救工作5参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程尊重患者及家属的知情同意权严防差错事故和医疗纠纷的发生6因紧急抢救实施口头医嘱护士必须复述一遍确定无误后执行医师应及时补开医嘱7抢救过程应由责任医师及时详实准确记录抢救过程中来不及记录的应在抢救结束后6小时内补记8对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术经治医师应向病房医师或手术医师直接交班需转院治疗的按转院制度执行9遇重大抢救突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告组织抢救凡涉及法律纠纷的病员在积极救治的同时应向有关部门报告10各科室应做到抢救器材设备药品定人管理定点放置定品种数量定期检修保养及时消毒灭菌整理补充班班清点交接确保齐全完备随时可用11科主任护士长应定期对抢救病例组织讨论总结经验吸取教训不断提高危重病人抢救水平八术前讨论制度1nbsp术前讨论是防止疏忽差错保证手术质量的重要措施之一必须认真执行手术前讨论在术前准备基本完成时进行也是对术前准备工作的最后一次检查2nbsp凡大中型手术以及新开展的手术均应进行术前讨论急诊手术时间不允许进行术前讨论中型手术由主治医师以上确定手术方案大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案3nbsp中型手术术前讨论由医疗组长主持本医疗组医务人员参加特殊情况应提交科室讨论大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持手术医师麻醉医师本科室医师护士长责任护士及有关人员参加并根据病情邀请相关专家参加特殊病例需有院领导参加讨论4nbsp术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加5nbsp术前讨论应在术前一周内组织进行经治医师应在讨论前做好各项准备工作负责在讨论中汇报病情提供有关资料做好讨论记录和登记参加人员应对手术指征手术方案术中可能出现的困难危险意外及防范措施术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议充分进行讨论最后由主持人总结并确定手术方案6nbsp讨论记录由主管医师审签一式两份一份附病历存档一份存《质量管理手册》备查九死亡病例讨论制度1nbsp为总结死亡病例的诊疗经验提高抢救成功率降低临床死亡率制定本制度2nbsp死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论尸检病例待病理报告后一周内完成特殊死亡病例根据实际情况及时讨论3nbsp讨论由科主任或医疗组长主持必要时由医疗行政部门组织科室或医疗组全体医师护士长和责任护士及相关人员参加4nbsp讨论中由经管医师汇报病情诊疗与抢救经过及死因诊断本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充参加讨论人员应本着科学严谨的态度对诊疗意见死亡原因抢救措施进行详尽分析借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结讨论由经管医师负责记录和登记5nbsp讨论记录由主管医师审签一式两份一份附病历存档一份存《质量管理手册》备查十查对制度一临床查对制度1nbsp开具医嘱处方或者各种申请单治疗单手术单等医疗文件应查对病员姓名性别年龄床号住院号门诊号以及相关信息资料加以核实2nbsp执行医嘱时应进行ldquo三查七对rdquo摆药后查服药注射处置前查服药注射处置前查对床号姓名服用药的药名剂量浓度时间用法同时应检查药品的质量和有效期注意药物配伍禁忌询问有无过敏史3nbsp抢救病人执行口头医嘱时执行者必须口头复诵一遍核对无误后方可执行并将使用后的空安瓿药瓶或者相关包装等物品保留备查4nbsp采集标本时应查对患者姓名性别床号与标本标签相符标本质量与检查要求相符在规定的时限内及时送检二输血查对制度1nbsp确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的试管当面核对患者姓名性别病案号门急诊病室床号血型和诊断采集血样2nbsp医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时双方进行逐项核对3nbsp输血科交叉配血要逐项核对输血申请单受血者和供血者血样复查受血者和供血者ABO血型正反定型并常规检查患者RhD血型急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外正确无误时进行交叉配血4nbsp输血科两人值班时交叉配血试验由两人互相核对一人值班时操作完毕后自己复核准确无误后填写配血试验结果5nbsp配血合格后由医护人员到输血科取血取血与发血的双方必须共同查对患者姓名性别病案号门急诊病室床号血型有效期及配血试验结果以及保存血的外观等准确无误时双方共同签字后方可发出6nbsp血袋有下列情况之一的一律不得发出标签破损漏血血液中有明显凝块血浆呈乳糜状或暗灰色血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血红细胞层呈紫红色过期或其他须查证的情况7nbsp输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常8nbsp输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名性别年龄病案号门急诊病室床号血型等确认与配血报告相符再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血三手术查对制度1nbsp手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名性别科别床号诊断手术名称和术前用药术中备用的特殊药品或者特殊耗材等2nbsp手术前手术医师护士麻醉师应再次查对病员的姓名诊断手

术部位麻醉方法及麻醉用药3nbsp手术中切除责任病灶或器官时应再次核实确认无误后方可实施切除手术4nbsp术中输血遵照输血查对制度执行术中用药遵照临床用药查对制度执行5nbsp凡进行体腔或者深部组织手术应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数由手术护士签字确认6nbsp术中切除或者留取的标本应与标签病历病理申请单一同核对姓名性别年龄科别床号住院号等基本信息以及标本的名称部位数量及时送检7nbsp术后病员送回复苏室病室或者监护室时交接双方应再次对病员的基本信息生命体征用药情况进行查对交接四发药查对制度1nbsp药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核对规定必须做皮试的药物处方医师是否注明过敏试验及结果的判定处方用药与临床诊断的相符性剂量用法剂型与给药途径是否有重复给药现象是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等2nbsp药学人员调剂处方时应做到ldquo四查十对rdquo查处方对科别姓名年龄查药品对药名规格数量标签查配伍禁忌对药品性状用法用量查用药合理性对临床诊断3nbsp药学人员对麻醉精神药品处方的查对处方颜色是否正确处方内容是否齐全处方剂量是否超限处方与病历是否相符处方医师是否具备麻醉处方权五医技检查查对制度1nbsp临床检验病理检查应对接受的标本进行查对姓名性别病案号门急诊病室床号检查目的标本质量和数量检验结果应该经过指定的人员审核后发报告急诊单人值班时值班人员应对结果认真审核必要时再次核实后发报告病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告发送报告时应查对科别避免错送送达时应与科室有关人员进行查对签收2nbsp影像功能检查时应对病员的姓名性别病案号门急诊病室床号检查号检查部位检查目的以及检查条件进行查对检查结果应经审核后发报告发送报告时应查对科别避免错送送达时应与科室有关人员进行查对签收六供应室查对制度1nbsp接受器械包时查对名称核定数量质量有无破损及初步清洁处理情况2nbsp准备器械包时查对名称核定数量质量有无破损清洁处理情况以及送消毒的日期3nbsp灭菌时查对温度压力时间灭菌后查对灭菌效果指示剂及无湿包情况以及消毒日期4nbsp发器械包时查对名称数量以及消毒灭菌日期十一手术安全核查制度一手术安全核查是由具有执业资质的手术医师麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方分别在麻醉实施前手术开始前和患者离开手术室前同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作二本制度适用于各级各类手术其他有创操作应参照执行三手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查四手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》五实施手术安全核查的内容及流程1麻醉实施前三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份姓名性别年龄病案号手术方式知情同意情况手术部位与标示麻醉安全检查皮肤是否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者过敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体内植入物影像学资料等内容2手术开始前三方共同核查患者身份姓名性别年龄手术方式手术部位与标示并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告3患者离开手术室前三方共同核查患者身份姓名性别年龄实际手术方式术中用药输血的核查清点手术用物确认手术标本检查皮肤完整性动静脉通路引流管确认患者去向等内容4三方确认后分别签名六手术安全核查必须按照上述步骤依次进行每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格七术中用药输血的核查由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录由手术室护士与麻醉医师负责核查八住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年九手术科室麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人十医院医务部门护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理提出持续改进的措施并加以落实十二手术分级管理制度一nbsp为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量规范各科室各级医师的手术及有创操作管理防范医疗事故根据鄂尔多斯市卫计委制定的《医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范试行》制定本制度二nbsp手术分级手术及有创操作系指各类开放性手术腔镜手术及介入治疗以下统称手术依据其技术难度复杂性和风险度分为四级1nbsp四级手术技术难度大手术过程复杂风险度大的各种手术2nbsp三级手术技术难度较大手术过程较复杂风险度较大的各种手术3nbsp二级手术技术难度一般手术过程不复杂风险度中等的各种手术4nbsp一级手术技术难度较低手术过程简单风险度较小的各种手术三手术医师分级1住院医师住院医师从事住院医师岗位工作3年以内高年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以上2主治医师主治医师从事主治医师岗位工作3年以内高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上3副主任医师副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以内高年资副主任医师从事副主任医师工作3年以上者4nbsp任医师主任医师从事主任医师工作3年以内资深主任医师从事主任医师工作3年以上5根据三级医师负责制规定上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务四nbsp医师手术权限各级医师确定主持某级手术前要在上级医师指导本院或外院进修下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格各专科的具体完成例数由科室根据专科特点手术复杂难易程度调整并报医务部批准1住院医师在上级医师指导下可主持一级手术2高年资住院医师可主持一级手术在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术3主治医师可主持二级手术4高年资主治医师经上级医师批准可主持三级手术5副主任医师可主持三级手术在上级医师临场指导下逐步开展四级手术6高年资副主任医师可主持四级手术在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术新项目手术及科研项目手术7主任医师可主持四级手术以及新技术新项目手术8资深主任医师主持四级手术及新技术新项目手术和一般科研项目手术经主管部门批准主持高风险科研项目手术9新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限资深主任医师可由医院管理委员会考核认定10进修医师根据进修医师管理规定由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行11外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行五nbsp资格准入手术权限各级医师手术权限除符合上述要求外同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格六nbsp手术审批权限1常规手术四级手术由科主任审批三级手术由科主任或主任医师审批二级手术由副主任医师以上审批一级手术由主治医师以上医师审批2资格准入手术根据卫生行政主管部门规定执行3急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限

级别内时可通知并施行手术若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时应按规定报告上级医师处理紧急抢救生命的情况下应及时先予处置并同时报告上级医师4新技术根据医院新技术准入制度执行附手术分级标准妇科一级手术1．扩宫和刮宫术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2．输卵管通气通液术3．后穹窿穿刺切开术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4．外阴宫颈活体组织采取术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp5．外阴良性肿物切除前庭大腺囊肿手术nbspnbspnbsp6．附件切除术7．异位妊娠手术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp8．经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术nbsp二级手术1子宫切除术子宫及附件切除术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2腹腔镜下附件手术一般宫腔镜手术3经腹子宫肌瘤剜出术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4阔韧带肌瘤囊肿切除术5子宫内膜异位症手术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp6单纯外阴切除术7子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp8简单尿瘘修补术9宫颈息肉摘除术宫颈赘生物电切术nbspnbspnbspnbspnbspnbsp10宫颈电灼术冷冻术及激光治疗术11盆腔脓肿清除引流术nbsp三级手术1子宫扩大广泛次广泛切除术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术3尿瘘粪瘘修补术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4复杂卵巢癌绒癌根治术5外阴阴道成形术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp6外阴重建术7腹腔镜下子宫切除术nbsp四级手术1盆腔清扫术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2联合盆腔脏器切除术3新技术新项目手术nbsp产科一级手术1会阴侧切及会阴侧切缝合术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2会阴ⅠⅡ度裂伤修补术3古典式剖宫产术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4引产术5胎头吸引术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp6臀位助产术7常规助产二级手术1会阴Ⅲ度裂伤修补术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2子宫裂伤修补术3子宫翻出复位术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4产钳术5臀位牵引术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp6人工胎盘剥离术nbsp三级手术1腹膜外剖宫产nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2剖宫产子宫切除术3晚期妊娠子宫破裂手术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4毁胎术nbsp四级手术1重危手术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2新技术新项目手术nbsp计划生育门诊一级手术1宫内节育器放置术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2宫内节育器取出术3输卵管通气通液术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4人工流产吸刮术5腹部输卵管结扎术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp6羊水穿刺术7绒毛采取术nbsp二级手术1输卵管吻合术n

bspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2输卵管造口术3输卵管成形术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4人工授精nbsp三级手术1阴道输卵管结扎术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2输卵管子宫内移植术3腹腔镜下取卵术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4剖腹取卵输卵管配子移植术5腹腔镜下取卵输卵管配子移植术四级手术1吻合血管的自体输卵管移植术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp2同种异体输卵管移植术3卵巢移植术nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp4新技术新项目手术十三新技术和新项目准入制度为加速医院发展提高学科整体医疗技术水平进一步规范新技术新项目的申报和审批流程完善新技术项目的临床应用质量控制管理保障医疗安全提高医疗质量根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法试用》结合我院的实际特制定新技术新项目管理制度一新技术项目包括1使用新试剂的诊断项目2使用二三类医疗技术器械的诊断和治疗项目3创伤性诊断和治疗项目4生物基因诊断和治疗项目5使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目6其它可能对人体健康产生重大影响的新技术新项目二我院对新技术项目临床应用实行三类三级准入管理1第一类医疗技术项目安全性有效性确切由我院审批后可以开展的技术2第二类医疗技术项目安全性有效性确切但涉及一定伦理问题或者风险较高必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目3第三类医疗技术项目安全性有效性不确切风险高涉及重大伦理问题或需要使用稀缺资源必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目三新技术新项目准入申报流程1开展新技术新项目的临床医技科室项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工其认真填写《新技术新项目开展申报表》经科室讨论审核科主任签字同意后报送医务科2在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述1拟开展的新技术新项目目前在国内外或其它省市医院临床应用基本情况2临床应用意义适应症和禁忌症3详细介绍疗效判定标准评价方法对有效性安全性可行性等进行具体分析并对社会效益经济效益进行科学预测4技术路线技术操作规范和操作流程5拟开展新技术新项目的科室技术力量人力配备和设施等和各种支撑条件6详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案3拟开展的新技术新项目所需的医疗仪器药品等须提供《生产许可证》《经营许可证》《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件四新技术新项目准入审批流程1首先医务科对科室递交《新技术新项目开展申报表》进行审查审查内容包括1申报新技术新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度诊疗操作常规2申报的新技术新项目是否具有科学性先进性安全性可行性和效益性3参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要4申报的新技术新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全2医务科审核合格项目委托医疗技术伦理委员会进行论证听取该项目负责人和科室答辩后对专家讨论意见进行记录并上报院办公会研究决定3医院办公会研究决定后医务科负责对二三类新技术项目按程序进行市卫计委河南省卫计委国家卫计委审批备案审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施4对于各科室所提出的新技术新项目的准入申请无论批准与否医务科均于书面答复说明理由五新技术新项目临床应用质量控制流程1批准后医疗新技术项目实行科室主任负责制按计划具体实施医务科负责协调和保障以确保此项目顺利开展并取得预期效果2在新技术新项目临床应用过程中主管医师应向患者或其委托人履行告知义务尊重患者及委托人的意见在征得其同意并在ldquo知情同意书rdquo上签字后方可实施3新技术新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的主管医师应当立即停止该项目的临床应用并启动应急预案科室主任立即向医务科报告1开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备设施及其它关键辅助支持条件发生变化不能正常临床应用的2发生与该项技术直接相关的严重不良后果的3发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的4发现该项技术存在伦理道德缺陷的六新技术新项目监督管理流程1医务科做为主管部门对于全院开展的新技术新项目进行全程管理和评价制定医院新技术项目管理档案对全院开展项目不定期进行督查及时发现医疗技术风险并督促相关科室及时采取相应措施将医疗技术风险降到最低程度2医务科定期追踪项目的进展情况会同财务处对其疗效社会效益及经济效益进行评估3各科室在开展新技术新项目过程中所遇到的各种问题均应向医务科汇报医务科将当年开展新技术新项目的情况做出书面汇总医务科针对汇总情况进行有重点的抽查核实4各科室严禁未经审批自行开展新技术新项目否则将视作违规操作由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷纠纷事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任十四危急值报告制度危急值表示危及生命的检验检查结果为了临床医生能及时准确得到危急值的检验检查信息争取最佳抢救时机挽救患者生命特制定本制度一危急值报告项目及标准医院检验科放射科特检科建立危急值项目及标准见附件医技科室危急值目录二临床科室及相关医技检查科室应当建立《危急值报告登记簿》内容包括检验或检查时间病人姓名病案号临床科室项目危急值复查结果必要时通知时间通知人接听人备注三检验检查人员发现病人的危急信息后必须紧急电话通知当班护士双方应复述核对确认后登记四接获危急值报告的护士应规范完整准确地记录患者识别信息危急值内容和报告者的信息按流程复核确认无误后立即向经治或值班医生报告并做好记录医师接获危急值报告后应立即追踪处置并记录五职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈有改进措施六医务科门诊部护理部负责对本制度执行情况的专项检查发现违规人员罚款50元由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷按相关规定处理十五病历管理制度一nbsp病历书写规范1病历书写应符