(精心整理)院内发生压力性损伤RCA分析报告(王超)

院内发生压力性损伤RCA分析 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 患者姓名：王超发生地点：EICU1、事件定义：2017年06月12日患者发生院内压力性损伤。本案例进行RCA的判定与理由：1.风险评估：本案伤害程度虽属轻度，故SAC评估落在3级。不应进行RCA。2.以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，可以进行RCA。3.虽需SAC和IDT同时具备条件方可进行RCA，但此事件预期后果较严重，发生率高，且有逐年上升的趋势，故可以进行RCA。二、事件描述时间事件06-0318:00病人以“车祸伤”入科，意识呈嗜睡状。护理 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 笼统描述臀部大面积擦伤。双下肢无活动及感觉。压力性损伤风险评估：10分，属高危，挂标识牌提示。06-0408:00检查气垫床中央充气不充足，未做特殊处理。06-0909:43压力性损伤风险评估：11分，属高危，挂标识牌提示，继续软枕悬空骶尾部。06-1010:00臀部擦伤处部分结痂，继续软枕悬空骶尾部。06-1202:00交接班时交班者未诉主要病情，接班者未追问。病室灯光较暗，见臀裂大面积擦伤处均已结黑色痂壳，继续予以软枕悬空，未仔细查看伤口。06-1208:30晨间交接班，触臀裂结痂中央有一2*2cm水泡，立即报告护士长，予以水胶体敷料粘贴，软枕悬空患处，再次宣教。经鉴定为2期压力性损伤。严格交接班，加强翻身。06-1208:40口头报告或书面报告不良事件。三、差异分析事件发生日期/时间摘述发生流程详述实际

发生事件经过正确做法（ 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 流程)是否有差异（Y/N)失误问题差异原因分析（近端原因）06-1202:00上、下夜夜班交接班病人臀裂擦伤处可见已结黑色痂壳，交接班者未交接病情（下肢无知觉），主管护士不明病情。未仔细检查患处。及时交接患者的基本情况。易受压部位，仔细检查伤口愈合情况Y责任护士未明确交接班内容，接班不仔细交接班不仔细06-1204:00翻身未翻身q2h翻身Y医嘱未执行惯性思维06-1206:30翻身改变体位枕的位置，未检查局部皮肤每次翻身均应仔细检查皮肤变化情况Y检查不仔细工作态度不严谨06-1208:30晨间床旁交班夜、白班床旁交接检查发现臀裂结痂处中央可见一2*2cm水泡四、近端原因问题：院内压力性损伤1.床旁交接班工作人员不仔细，病情交代不详。2.未q2h行翻身。3.护理记录描述不准确，过于笼统。4.气垫床充气不充盈，未及时上报处理。五、根本原因1.交接班内容不明，缺乏专业培训。2.医嘱执行观念不强，监督力度不足。3.医疗器械故障，未及时报修附件：一、原因树分析1.交接班内容不明Why惯性思维，以为对方了解Why态度不严谨，未主动找寻问题Why相关 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx 培训不到位2.医嘱执行观念不强Why病人较多，工作人员少Why翻身需耗费较大体力监督力度不足，未引起重视Why3.器械故障，未及时上报维修Why主人翁意识不强Why未以患者为中心Why相关机器故障频发，未引起重视PAGE/NUMPAGES