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 工伤劳动仲裁申请书范本专业版

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工伤劳动仲裁申请书范本专业版

<h1>                                                 </h1><p>工伤劳动仲裁申请书范本专业版</p><p>申请人:<br />工作单位:<br />用工性质:<br />住址:<br />被申请人: _______________公司<br />地址:<br />劳动仲裁请求事项:<br />1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。<br />2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。<br />具体如下:<br />1、一次性医疗补助金3000元×18月。<br />2、一次性就业补助金3000元×9月。<br />3、一次性伤残补助金3000元×8月。<br />事实与理由:<br />2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于2012年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。<br />由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!<br />此致<br />xx县劳动仲裁委员会<br />申请人:_________________<br />_________年_____月_____日<br /><br /> <br /> </p>

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