工伤认定申请表正本

填表说明h1正本nbsh1nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp编号ppnbspppnbsppp工伤认定申请表ppnbspppnbsppp申请人pp受伤害职工pp申请人与受伤害职工关系pp申请人地址pp邮政编码pp联系电话pp填表日期ppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbsppp劳动和社会保障部nbspnbspnbspnbsp制ppnbspppnbsppp填nbspnbsp表nbspnbsp说nbspnbsp明ppnbsppp1用钢笔或签字笔填写字体工整清楚pp2申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章pp3事业单位职工填写职业类别企业职工填写工作岗位或工种类别pp4伤害部位一栏填写受伤的具体部位pp5诊断时间一栏职业病者按职业病确诊时间填写受伤或死亡的按初诊时间填写pp6职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写接触职业病危害时间按实际接触时间填写不是职业病的不填pp7受伤害经过简述应写清事故时间地点当时所从事的工作受伤害的原因以及伤害部位和程度pp职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业起止时间确诊结果pp属于下列情况应提供相关的证明材料pp1因履行 工作职责 党支部工作制度和职责国库集中支付中心工作职责安全生产工作职责分工财务部工作职责城市社区居委会工作职责 受到暴力伤害的提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明pp2由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明pp3因工外出期间由于工作原因受到伤害的提交公安部门证明或其他证明发生事故下落不明的认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论pp4在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的提交医疗机构的抢救和死亡证明pp5属于抢险救灾等维护国家利益公众利益活动中受到伤害的按照法律法规规定提交有效证明pp6属于因战因公负伤致残的转业复员军人旧伤复发的提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明pp对因特殊情况无法提供相关证明材料的应书面说明情况pp8受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定以上所填内容是否真实pp9用人单位意见栏单位应签署是否同意申请工伤所填情况是否属实法定代表人签字并加盖单位公章pp10劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况是否受理的意见ptableborder"1"cellspacing"0"cellpadding"0"tbodytrtdp职工姓名ptdtdcolspan"2"pnbs ppt 关于艾滋病ppt课件精益管理ppt下载地图下载ppt可编辑假如ppt教学课件下载triz基础知识ppt dtdp性别ptdtdcolspan"2"pnbspptdtdcolspan"2"p出生年月ptdtdcolspan"2"pnbspptdtrtrtdp身份证号码ptdtdcolspan"9"pnbspptdtrtrtdp工作单位ptdtdcolspan"9"pnbspptdtrtrtdp联系电话ptdtdcolspan"9"pnbspptdtrtrtdp职业工种pp或工作岗位ptdtdpnbspptdtdcolspan"3"p参加工作nbsp时nbspnbspnbsp间ptdtdcolspan"2"pnbspptdtdcolspan"2"p申请工伤或视同工伤ptdtdpnbspptdtrtrtdp事故时间ptdtdpnbspptdtdcolspan"3"p诊断时间ptdtdcolspan"2"pnbspptdtdcolspan"2"p伤害部位或疾病名称ptdtdpnbspptdtrtrtdp接触职业病危害时间ptdtdpnbspptdtdcolspan"3"p接触职业病危害岗位ptdtdcolspan"2"pnbspptdtdcolspan"2"p职业病名称ptdtdpnbspptdtrtrtdp家庭详细nbsp地nbspnbsp址ptdtdcolspan"9"pnbspptdtrtrtdcolspan"10"pnbspptdtrtrtdcolspan"10"p受伤害职工或亲属意见ppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbsppp签nbsp字pp年nbspnbspnbspnbsp月nbspnbspnbspnbsp日ptdtrtrtdcolspan"10"pptdtrtbodytable