安全案例分析—2.28”爆炸事故

安全案例：——河北克尔化工有限责任公司“2.28”重大爆炸事故一、案例概况2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称“河北克尔公司”）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。爆炸后的断垣残壁二、企业概况河北克尔公司系民营企业，，河北克尔公司现有职工351人。河北克尔公司成立于2005年2月。该公司2009年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿元。一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和1台制冷机组）、固体库、一次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工程设计有限公司（乙级资质），于2010年2月底竣工，2010年9月6日取得了危险化学品 安全生产 安全生产管理档案一煤矿调度员先进事迹安全生产副经理安全生产责任最近电力安全生产事故安全生产费用投入台账 许可证。三、事故经过河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产

工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。爆炸的威力巨大，一车间夷为平地，生产装置区四周的管道、管廊架等设备设施受到了严重的破坏。（一）事故损失情况爆炸后生产车间的设备也被破坏殆尽。爆炸形成巨大的冲击波震碎了周边房屋的玻璃人员伤亡情况事故导致：25人死亡；4人失踪,46人受伤。爆炸事故中被炸伤的工作人员。爆炸后被抢救过来的现场操作人员。（二）事故救援组织情况由石家庄市市长、副市长、市公安人员临时成立现场抢险救援小组，在工厂实施救援，。当

地政府已经出动16辆消防车，8个中队等人员200多人在现场进行救援。河北省主管副省长张杰辉也带领相关人员到现场指挥部署救险。。发生爆炸后，其他附近车间化学罐已封闭，但一号车间刺激气味大，现场有大量硫酸等化学物质，给救险和搜救带来一定难度。中石化专业救援队已进行现场 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 ，以最终判定发生二次危险的可能性在爆炸现场施救的消防官兵消防官兵搜救失踪人员，图示为抬出搜救到的遇难人员遗体。原料车间现场消防官兵正在施救四、事故调查2月29日下午，河北赵县“2·28”重大爆炸事故调查组成立。调查组由省安全监管局、省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市政府有关人员及专家组共同组成。调查组成立后，立即着手对事故展开全面调查，同时邀请省人民检察院派人参加。河北省安全生产监督管理局局长高圣先担任事故调查组组长。为便于开展工作，决定同时成立事故调查领导小组，河北省副省长张杰辉担任事故调查领导小组组长石家庄副市长刘明轩对赵县河北克尔化工有限公司爆炸事故有关情况进行了通报。五、事故原因初步分析（一）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加

料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。（二）企业 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 不严格，变更管理处于失控状态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。（三）车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大部分员工文化水平不高，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。（四）厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。（五）安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等

所带来的安全隐患。六、整改措施（一）进一步加强对爆炸性危险化学品的安全管理。借助专家力量对企业的工厂布局、工艺技术路线及装备的安全可靠性、自动化控制水平、人员素质等安全生产条件，进行全面的检查和论证，及时发现各类隐患并限期整改，确保生产安全。要将受热、遇明火和受到摩擦、震动、撞击时可发生爆炸的危险化学品加强安全管理，进一步强化各项安全措施，落实安全责任，杜绝事故的发生。（二）切实加强“两重点一重大”的安全管理。要尽快全面完成企业的危险工艺自动化控制系统改造；尽快启动涉及重点监管危险化学品的生产、储存装置和危险化学品重大危险源自动化监控系统改造完善工作，提高装置的自动化控制水平，增强装置的安全可靠性，减少现场操作人员，提高本质安全水平。要督促危险化学品企业切实加强变更管理，严格执行变更审批制度，履行变更程序，进行风险辨识和控制，消除安全隐患，不断提高安全生产水平。（三）进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理，提高本质安全水平。必须由具备相应资质、相应能力的单位负责设计，工厂的布局要科学合理，选择成熟、可靠的生产工艺和设备，装备自动化控制系统；装置在设计阶段

要按照《化工建设项目安全设计管理导则》（AQ/T3033-2010）的要求进行危险与可操作性分析（HAZOP），进一步消除设计缺陷，提高装置的本质安全水平。工艺设备安全可靠性、周边安全距离以及企业总体布局等安全设计内容进行全面、系统的论证和审查，从源头上消除安全隐患；要避免边生产、边施工建设，确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施。（四）进一步严格员工的准入条件，强化培训教育，提高员工的素质。严格控制操作人员的招录条件，适度提高操作人员的准入门槛，涉及到操作要求高的装置，招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保员工的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急 预案 社区应急预案下载社区应急预案下载社区应急预案下载应急救援预案下载应急救援预案下载 和安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，切实增强安全操作技能。（五）进一步抓实隐患排查治理工作。深刻吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，切实加强危险化学品安全管理，进一步加大安全隐患排查治理力度，持续深入做好隐患排查治理工作，并加强监督检查。对因隐患排查治理工作不认真、走过场而发生事故的部门，要按照公司规定严肃追究部门负责人和有关人员的责任。