工伤认定申请表

编号h1nbsh1pp编号ppnbsppp工伤认定申请 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbsppp申请人pp受伤害职工pp申请人与受伤害职工关系ppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbsppp填表日期nbspnbspnbsp年nbspnbspnbsp月nbspnbspnbsp日ppnbspppnbspppnbsppp填表说明pp1用钢笔或签字笔填写字体工整清楚pp2申请人为用人单位的在首页申请人处加盖单位公章pp3受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位pp4诊断时间一栏职业病者按职业病确诊时间填写受伤或死亡的按初诊时间填写pp5受伤害经过简述应写明事故发生的时间地点当时所从事的工作受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业起止时间确诊结果pp6申请人提出工伤认定申请时应当提交受伤害职工的居民身份证医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 书或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动聘用 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 或者其他存在劳动人事关系的证明ppnbspnbspnbsp有下列情形之一的还应当分别提交相应证据pp1职工死亡的提交死亡证明pp2在工作时间和工作场所内因履行 工作职责 党支部工作制度和职责国库集中支付中心工作职责安全生产工作职责分工财务部工作职责城市社区居委会工作职责 受到暴力等意外伤害的提交公安部门的证明或者其他相关证明pp3因公外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的提交公安部门的证明或者相关部门的证明pp4在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通客运轮渡火车事故伤害的提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的责任认定书brnbspnbsp5在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的提交医疗机构的抢救证明pp6在抢险救灾等维护国家利益公共利益活动中受到伤害的提交民政部门或者其他相关部门的证明pp7属于因战因公负伤致残的转业复员军人旧伤复发的提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认pp7申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属工会组织提出工伤认定申请并签字pp8用人单位意见栏应签署是否同意申请工伤所填情况是否属实经办人签字并加盖单位公章pp9社会保险行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的意见pp10此表一式二份社会保险行政部门申请人各留存一份ppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspppnbspptableborder"1"cellspacing"0"cellpadding"0"tbodytrtdp职工姓名ptdtdpnbspptdtdp性别ptdtdpnbspptdtdp出生日期ptdtdpnbspnbspnbsp年nbsp月nbsp日ptdtrtrtdp身份证号码ptdtdcolspan"3"pnbspptdtdp联系电话ptdtdpnbspptdtrtrtdp家庭地址ptdtdcolspan"3"pnbspptdtdp邮政编号ptdtdpnbspptdtrtrtdp工作单位ptdtdcolspan"3"pnbspptdtdp联系电话ptdtdpnbspptdtrtrtdp单位地址ptdtdcolspan"3"pnbspptdtdp邮政编码ptdtdpnbspptdtrtrtdp职业工种或工作岗位ptdtdcolspan"3"pnbspptdtdp参加工作nbsp时间ptdtdpnbspptdtrtrtdp事故时间地点及主要原因ptdtdcolspan"3"pnbspptdtdp诊断时间ptdtdpnbspptdtrtrtdp受伤害部位ptdtdcolspan"3"pnbspptdtdp职业病名称ptdtdpnbspptdtrtbodytable