湖北省城乡居民大病保险合同

h1　　湖北省城乡居民大病保险合同h1p甲方nbspnbspnbsp市州城乡基本医疗保险主管部门以下简称甲方pp乙方nbspnbspnbspnbsp商业保险机构以下简称乙方pp根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》国办发〔2015〕57号和《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》鄂政办发〔2015〕79号以及相关法律法规本着平等协商和诚实信用的原则经甲乙双方协商签订如下合同pp一投保人保险人被保险人pp第一条投保人为甲方统一负责利用城镇居民基本医疗保险基金新型农村合作医疗基金以下统称居民基本医保基金为被保险人向乙方投保大病保险本合同所称大病保险均指以居民基本医保基金购买的大病医疗保险甲方授权其所属的医疗保险经办机构负责居民大病保险日常管理工作pp保险人为乙方负责承保大病保险并按照本合同条款履行保险责任乙方不得将本保险合同业务转包给第三方pp被保险人为参加nbspnbspnbsp市州城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗以下统称基本医疗保险的城乡居民参加基本医疗保险的城乡居民均同时参加大病保险pp二合同期限pp第二条合作期限原则上不低于三年合同期限自2016年1月1日零时至nbspnbspnbsp年12月31日24时止pp第三条被保险人享受大病保险待遇与享受基本医疗保险待遇时间一致停止享受基本医疗保险待遇时同时停止享受大病保险待遇pp三保费及拨付pp第四条参加城乡居民大病保险的保费根据鄂政办发〔2015〕79号文件要求确定本合同有效期限内大病保险保费标准为每人每年度nbspnbspnbsp元保费从居民基本医保基金中列支城乡居民个人不缴费pp甲方按月季分期分批将大病保险保费拨付给乙方每个保险年度甲方在拨付保费时按当年保费总额10预留考核保证金次年第一季度由甲方对乙方履行全年大病保险合同情况进行考核考核后30日内根据考核情况结算pp四理赔支付pp第五条保障范围被保险人一个结算年度内患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用经城乡居民基本医疗保险支付后个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分纳入大病保险赔付范围pp第六条起付标准一个保险年度内大病保险起付标准为12万元pp第七条理赔比例由乙方按照本合同规定的比例赔付大病保险金112万元起付标准为年度免赔一年只能扣除一次2起付标准以上部分实行分段累计按比例赔付12万元至3万元含部分赔付553万元至10万元含部分赔付6510万元以上部分赔付753大病保险年度最高赔付限额为nbspnbspnbsp万元一个保险年度内乙方对被保险人累计赔付达到最高限额的对该被保险人的保险责任终止pp第八条大病保险基金支付的范围与基本医疗保险保持一致按基本医疗保险三个目录规定执行pp第九条城乡居民大病保险就医管理执行基本医疗保险相关规定pp第十条合同生效后甲方按规定向乙方缴纳大病保险保费的同时应向乙方提供被保险人的基本信息包含姓名性别年龄身份证号码及医保卡号作为理赔依据乙方在收取保费后应及时出具相应的保险单据pp新增人员在参加基本医疗保险并符合享受基本医疗保险待遇条件后自然纳入参保缴费年度的大病保险保障范围pp第十一条被保险人发生的应由大病保险赔付的费用实行一站式即时结算的乙方须于收到定点医疗机构申报资料的次月底前将赔付费用支付给定点医疗机构pp对未实行一站式即时结算的被保险人乙方在接受相关理赔申请材料齐全后在15个工作日内完成费用审核和赔付对手续不齐全的理赔申请应在3个工作日内一次性告知被保险人完善有关材料pp乙方在每年12月底前大病保险结案率应不低于95可由招标确定结案率本年累计已决赔案件数本年累计立案件数pp第十二条大病保险按照每年1月1日至12月31日为一个保险结算年度当被保险人在定点医疗机构住院治疗时间跨两个保险结算年度时按照居民基本医疗保险跨年度结算方式划分其归属pp五合作管理pp第十三条甲乙双方采取联合办公的形式开展城乡居民大病保险的支付管理与服务工作乙方在甲方的指导下开展医疗服务监管等工作甲乙双方要对工作人员进行医疗保险政策管理知识等方面的 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 pp乙方应派驻专人在大病保险服务窗口为参保人员提供大病保险的政策宣传咨询解释接案赔付等服务pp第十四条甲方有权监督乙方的复核结算理赔全过程并对出现的问题及时予以纠正乙方有权对甲方在管理工作中出现的问题提出意见和建议pp基本医疗保险就医筹资标准结算管理等政策发生调整时甲方及时告知乙方乙方应做好应急处理预案乙方办理大病保险业务时出现异常情况要及时通报甲方甲乙双方建立定期沟通协调机制通报各自在大病保险运行过程中发现的问题并协商制定解决 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 pp第十五条乙方应依托甲方现行的医疗保险信息系统遵循管理服务流程来处理大病保险费用结算事宜与甲方实现信息系统平台对接共享赔付信息提供一站式即时结算最大限度地为被保险人提供服务pp第十六条联合开展异地就医的核查甲方支持乙方参与被保险人在异地就医医疗服务行为的监督和管理开展异地就诊医疗费用审核等工作乙方协助甲方对异地就医人员异地就医情况进行调查并就调查结果进行协商pp第十七条甲乙双方签订合同情况大病保险收入与赔付情况等定期按规定向社会公开接受社会监督pp六权利与义务pp第十八条甲方的权利与义务pp1．按照合同约定及时足额拨付保费并监督乙方按照合同约定及时足额理赔pp2．支持乙方建立与基本医疗保险信息系统相衔接的大病保险信息系统pp3．依托基本医疗保险信息系统提供必要的信息或授予乙方必要的医疗费用核查权限pp4．支持乙方对有异议的医疗费用提出复核pp5．支持乙方对医疗过程进行风险管控并协调处理相关问题支持乙方与相关定点医疗机构的合作为乙方进入定点医疗机构完成大病保险核查工作提供必要支持支持乙方为长期患大病的被保险人建立个人档案对其住院及治疗过程进行随访pp6．通过建立投诉受理渠道日常抽查等方式对乙方提供服务及赔付情况进行监督pp第十九条乙方的权利与义务pp1．须配备不少于nbspnbspnbsp人的专职工作人员其中医学专业nbspnbspnbsp人医疗保险专业nbspnbspnbsp人并保证工作人员的稳定性pp2．应安排工作人员加强医疗服务巡查包括协助审核被保险人身份告知被保险人权益和义务以及医疗服务合规性核查等pp3．对大病保险实行单独建账单险种管理并接受甲方不定期的监督抽查pp4．对被保险人的医疗费用审核结果进行复核对不属于大病医疗保险支付范围的医疗费用予以拒付并将拒付原因及金额函告甲方pp5．负责在甲方基本医疗保险管理信息系统中建立大病保险管理模块或者负责建立与基本医疗保险衔接的大病保险信息系统和管理软件并承担由此产生的信息系统运行费用开展大病保险结算服务管理工作pp6．按照合同约定及时足额理赔不得以任何理由拒绝赔付符合政策规定的大病医疗费用pp7．对发生的理赔数据实时上报给甲方并于每月前五个工作日内将上月大病保险赔付清单和数据分析 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 报送甲方报告内容包括赔付按病种年龄段费用段分类赔付人数人均费用及增长率赔付明细汇总 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 等每季度提交资金使用情况分析报告按考核年度提交 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 报告pp8．乙方应做好大病保险赔付情况的监测分析及时向甲方通报赔付过程中出现的风险和问题发现资金运行异常情况要做好深入调查和问题剖析在7个工作日内以书面形式向甲方提出预警并提供可行的控费建议或方案pp9．保证被保险人赔付信息资料完整统一赔付案卷必备资料目录确保手续完备审批严格流程清晰单据齐全信息真实因故或协议期满导致协议终止时要将所有数据库和纸质资料按照档案管理的有关规定妥善保存以备甲方查阅审核pp10对甲方提供的被保险人信息以及相关资料承担保密责任pp不得用于其他用途不得向第三方泄露pp七考核与管理pp第二十条甲方建立对乙方的考核机制乙方自觉接受甲方的工作指导与监督检查考核办法由甲方征求乙方意见制定pp甲方有权邀请相关机构人员组成考核小组对乙方相关工作进行考核内容包括合同履行按时理赔服务质量财务管理等pp第二十一条乙方未履行责任的甲方按照考核办法对年度履约保证金予以相应扣减情节严重的解除合同追缴已拨付的大病保险保费并报相关部门依法追究其责任pp乙方拒绝故意拖延大病保险资金赔付或赔付不足额服务态度差及因上述原因造成投诉上访举报起诉等情况甲方一经核实除要求乙方应按规定追赔被保险人理赔金外并有权扣减乙方＊＊的考核保证金甲方有权单方解除本合同如甲方解除本合同的乙方必须退回相应的大病保险保费pp第二十二条甲乙双方严格履行合同任何一方因未按约定履行本合同条款的对方有权要求违约方采取补救措施造成经济损失的应赔偿pp乙方因违反合同约定严重损害甲方或被保险人或定点医疗机构的权益甲方有权解除本合同并就违约情况提请有关部门依法追究责任pp第二十三条乙方利用专业技术和行业信息之便故意隐瞒和掩盖自身过失违背投标承诺和未尽义务甲方可依法追究乙方的责任并索取赔偿且不受合同时效的限制pp八盈亏调整pp第二十四条乙方承办城乡居民大病保险业务的综合费率包括盈利与经营成本为保费总额的nbspnbspnbsp招标确定控制在实际保费收入总额的5以内在＊年合p