医院医保管理制度全套

序号 项目内容 页码 1 总则 2 2 医保 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 3-7 3 医保办工作 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 职责 8-9 4 基本医疗保险管理规定 10-11 5 基本医疗保险就医管理规定 12 6 计算机系统管理员职责 13 7 门诊刷卡工作人员职责 14 8 病历管理制度 15-18 9 处方管理制度 19 10 门诊特殊病管理制度 20 11 医保特殊病门诊就医管理规定 21 12 医保病人身份核对制度 22 13 医保联席工作制度 23-25 14 医疗保险病历处方审核制度 26 15 医疗保险结算制度 27-28 16 医疗保险政策宣传及培训制度 29 17 医保病人就诊流程 30-31 18 医保卫生材料审批管理制度 32 19 财务管理制度 33 20 医保工件定期总结分析制度 34 21 医何信息反馈制度 35-36总则根据昭通市人力资源和社会保障局文件昭人社通[2017]110号昭人社通[2017]11号文件及《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服务 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 书》要求结合我院实际特制定本制度本制度通过院务会股东大会研究一致通过并在全院职工大会上宣读学习现下发全院各科室由各科室主任组织本科室人员再次进行学习并自二○一七年七月一日起遵照执行医保管理制度根据昭通市人力资源和社会保障局文件昭人社通[2017]110号及昭人社通[2017]11号文件精神结合我院实际特制定医院医疗保险工作的有关规定　　一认真核对病人身份参保人员就诊时应核对医疗保险卡或医疗证住院患者应核对户口簿或身份证遇就诊患者与参保身份不符合时首诊医生应告知患者不能以医保卡证上的身份进行开药诊疗严格把关遏制冒用或借用医保身份开药诊疗等违规行为对车祸打架斗殴酗酒工伤自杀自残整容镶牙非病理流产等类病人不能享受医保合作医疗政策待遇的对不能确认外伤性质原因的不得使用医疗保险卡证直接办理门诊或住院减免门急诊医生如实 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 病史严禁弄虚作假违者除自行承担所减免金额外另处所减免金额5倍扣款　　二履行告知义务对住院病人告知其在规定时间24小时内提供医疗卡证交给住院收费室或急诊收费室和相关证件交给所在病区　　三严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》不能超医疗保险限定支付范围用药诊疗对提供自费的药品诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意并与患者签订《自费项目知情同意书》否则由此造成病人的投诉等由相关责任人自行承担患者自费费用　　四严格按照《处方管理办法》有关规定执行每张处方不得超过5种药品西药和中成药可分别开具处方门诊每次配药量一般疾病不超过七日量慢性疾病不超过半月量住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药否则医保做超量处理严格掌握用药适应症住院患者出院时需巩固治疗带药参照上述执行　　五严格按规定审批医疗保险限制药品在符合医保限制规定的条件下同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用否则所产生的相关费用由当事者承担　　六病历书写须规范客观真实准确及时完整记录参保病人的门诊登记及住院病历各种意外伤病人在门急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间地点和原因违者每例处罚10000元　　七合理用药合理检查合理治疗维护参保病人利益医院医保目录内药品备药率西药必须达到80中成药必须达到60控制自费药使用住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录全院药占比中药饮片除外控制在50以内含50检查占比控制在20以内含20物理治疗占比控制在5以内含5每超过1处罚100000元三项指标累计相加由门诊和住院医生共同分滩　　八严格掌握医疗保险病人的入出院 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 严禁分解门诊处方开药人为分解住院人次禁止挂床住院或把门诊

治疗检查的病人作住院处理住院病历内容必须规范完整如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查检验医嘱的情况引起医保的拒付款全额由科室诊疗组和相关责任医生承担另处所发生金额2倍扣款住院患者平均住院天数不得少余4天以每位主管医生当月出院总人数平均计算每少05天处罚50000元　　九严格按照规定收费计费杜绝乱收费多收费等现象各科主任护士长高度重视做到及时计费杜绝重复收费和出院当天补记材料费如导管肠内营养管或出院一次汇总计费累计计费如氧气费等各种费用记帐必须与病历医嘱相符合由于乱收费多收费重复收费产生的医保拒付款全额由科室诊疗组和相关责任医生护士负责　　十全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策提高医务人员对医保政策的知晓率医院医保办定期对医保工作进行检查公示对最新医保政策文件等及时组织进行院内组织学习并记录存入医保专册档案对查处情况每月汇总并记录存入专册档案每少一次处20000元扣款　　十一医保办对医保管理中心所提供的终端软件要妥善维护确保畅通医保新政策出台按要求及时下载和修改程序及时上传下载确保医保数据安全完整为参保病人提供全天候持卡证就医服务违者每次处罚20000元十二数据维护医保办要结合医保管理中心要求定期或不定期维护医院系统数据确保收费项目准确无误信息真实完整准确及时禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴禁止非系统管理员触碰医院系统数据库违者每次处罚20000元十三配合管理医保办要积极配合经办机构的稽查及时提供真实的医疗档案及有关资料对患者投诉及时处理对上级要求整改问题及时按要求完成提供书面整改材料并存入医保专册违者每次处罚20000元十四严格执行《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求对违反要求者每次处20000元扣款　十五门诊管理控制全院门诊月平均处方值不得超过4500元按处方医生个人处方每月平均计算超过4500元者处超过总金额5倍扣款门诊每日处方重复率不得超过20按处方医生个人处方总数计算每超1处20000元扣款门诊每日每人最高处方数不得超过2张每超一张处20000元扣款门诊每日每人最高处方值不超过10000元超过10000元者处该张处方全部全额扣款严格把控全院门诊收住院患者住院指征无住院指征收治住院者每例处20000元扣款十六住院费用控制住院患者日均费用控制在32000元以内住院患者次均费用控制在225000元以内超过部分全部由住院医生按比例分担按季度计算医保办工作制度1认真贯彻执行国家劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法2不断提高基本医疗保险管理服务水平努力为广大参保患者提供优质高效的服务3在分管院长领导下认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定严格按照协议要求开展医保管理工作4严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为熟练掌握操作规程认真履行岗位职责5坚持数据备份制度保证网络安全通畅6准确做好医保数据对帐汇总工作月终按照上传总额结回费用医保办工作职责1认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策建立健全医保工作的规章制度2努力学习宣传医保政策规定提高业务素质积极主动的支持配合和协调医保部门的各项工作并结合实际运行情况提出意见和建议3负责全院医保管理工作协调好医保管理中心参保职工医院等多方面的关系为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道4根据有关医保文件精神严格掌握医保病种范围和用药范围确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务5规范医疗行为确保医疗安全保证工作序的运行6设专人负责计算机医保局域网的管理和维护保证计算机硬件软件和系统的正常运行基本医疗保险管理规定1做到就诊患者身份证件与参

保人员本人相符病与症相符所患疾病与所使用的药品诊疗项目相符药品与需要的数量相符使用的药品数量诊疗项目与费用相符2办理门诊收费时如发现所持证件与身份不符应扣留卡证并及时通知医保办3应进行非医保支付病种的识别发现因斗殴酗酒违法犯罪自杀自残患者和因工负伤生育交通事故等患者使用医保卡证就诊应及时通知医保办4严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定依据诊断标准客观做出诊断不得随意降低标准或弄虚作假正确使用特定病种门诊病历处方认真做好记录5凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药治疗应征得参保人员或其家属同意未经参保人员同意和签定知情同意书的由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责6医保目录内的同类药品由若干选择时在质量标准相同的情况下应选择疗效好价格较低的品种7严格执行医疗质量终结检查制度8认真做好医保目录通用名的维护工作新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心9按时与银行日终对账向医保中心上传结算数据及时结回统筹基金应支付的住院费用做到申报及时数据准确10做好医保网络系统运行正常数据安全基本医疗保险就医管理规定1对前来就医的患者接诊医生要询问是不是参保病人如果是参保病人要核对持卡证人和就医者是不是为同一人严格拒绝持他人的医疗卡证就医并对来人进行耐心的解释2要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围尽可能最大限度的使用老药常用药和甲类药3坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方的原则坚决杜绝大处方人情方不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为4对处方用药有怀疑的病人请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询让病人做到明明白白看病明明白白治疗明明白白用药明明白白消费5对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人严格按审批得病种对症用药认真掌握药品的适应症用药范围和用药原则坚持执行低水平广覆盖保障基本医疗需求的原则6对进行和使用非医保范围的医疗服务要征的医保病人的统一以避免医保病人个人承担的费用增加计算机系统管理员职责1熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布熟练掌握全院医保计算机设备的运行状态能排除一般故障对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决并如实记录2负责医保系统软件的日常维护定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理并对病毒做好预防措施3认真学习医保各项规定熟练使用应用程序经常对目录库进行必要的检查及维护4对新增及有疑问的药品和诊疗项目及时作上传处理由医保管理中心统一进行控制5定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库以便进行核对6负责对医保工作人员进行指导和安全培训确保系统安全运行门诊刷卡工作人员职责医保管理部分1认真核实医保病人的IC卡正确输入病人基本信息2严禁私自涂改医保比例药品目录医疗项目费用金额等对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算3负责核查医保病人的真实性4工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作保证系统正常运行规范正确的进行计算机操作5当日工作完成后应及时汇总医保与非医保收费金额并将收费及时交出纳病历管理制度1病员住院期间其住院病历由所在病区负责整理统一保管病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历病员出院后的住院病历由病案室负责保管年限不少于30年2急诊留观病历和住院病历分别编号保存入院病历入院记录及所有主观病历应标注连续的页码3科室必须严格保管病历严禁病员翻阅病历严禁隐匿销毁抢夺窃取病历四病历在科室医保中心住院处医保办和病案室的流通过程中应严格签收制度五住院病历急诊留观病历因医疗活动或复印复制等需要带离病区时应由科室指定专人负责携带和保管六病历借阅1除涉及病员

实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历2本院正式医务人员含有处方权的研究生一次借阅不得超过20份合同医生进修生须经上级医生同意后方可借阅一次不得超过2份借阅病历应尽快归还借阅最长时限不超过5天3借阅者须持正式印章前往病案室借阅不得他人代借转借4借阅者应爱护病案确保病案的完整丢失病案者将视情给予经济和行政处罚5本院医师调离转业或其他原因离开本院归还全部所借病案后方能办理离院手续八病历复印在医务人员按规定时限完成病历后予以提供1对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理1病员本人或其代理人2死亡病员近亲属或其代理人3保险机构2受理申请时申请人按照要求应提供有关证明材料1申请人为病员本人的应当提供其有效身份证明2申请人为病员代理人的应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料3申请人为死亡病员近亲属的应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料4申请人为死亡病员近亲属代理人的应当提供病员死亡证明近亲属及其代理人的有效身份证明近亲属关系的法定证明材料代理关系的法定证明材料5申请人为保险机构的应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明病员本人或者其代理人同意的法定证明材料病员死亡的应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外3公安司法机关因办理案件需要查阅复印或者复制病历资料的由公安司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理4可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历的入院记录体温单医嘱单化验单检验报告医学影像检查资料特殊检查治疗同意书手术同意书手术及麻醉记录单病理报告护理记录出院记录九发生医疗问题争议时由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历封存的病历由病案室负责保管封存的病历可以是复印件处方管理制度１凡医保使用的药品处方须经有资质的医师审批后方可配发２手工处方必须用钢笔或中性笔书写项目填写完整字迹清晰并有医师签名如需更改医师必须在更改处签名３不符合规定或有配伍禁忌处方药剂人员有权退回处方４每张处方限三日量且不能超过五种药品慢性病可开七日量并实行处方限额管理５毒麻限剧药品处方必须使用专用处方笺其用量不得超过规定的常用量６处方当日有效若超过期限须经医师重开处方方可调配7处方应每天装订成册并统计张数金额等按月装箱保存8一般处方保存一年备查麻醉药品处方保存三年备查毒性及精神药品处方保存二年备查门诊特殊病管理制度1门诊就诊时到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全按要求结算需自费的部分个人现金交付需统筹支付部分先记帐后由诊疗单位与所属区县结算2放化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照云南省医保规定的用药范围执行范围以外的药品及其他检查治疗等按照普通门诊就诊一律个人现金支付3需血液透析的医保患者透析室先检查特殊病审批手续是否齐全且手续齐全先透析一个月结算一次费用按每人次470元计收统筹支付其余费用门诊个人现金支付医保特殊病门诊就医管理规定1必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方其医疗费用方可纳入特殊病管理　　2医保特殊疾病按规定疾病　　3特殊病人必须到指定科室就诊　　4特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物处方量严格控制在30天以内的药物剂量　　5违反规定造成费用纠纷者追究当事人责任医保病人身份核对制度1临床科室收治参保病人必须核对病人身份防止冒名顶替2核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中3被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在

病历中归档4长时间住院参保病人阶段结算重新入院被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中医保管理联席工作制度1病案室统计室工作制度l做好病历保存工作不得丢失2负责给每位就诊的医疗保险者病历归档并在病历档案上编号便于管理和查找3对检查医疗保险病历提供借阅支持4提供相应统计数据2门诊部工作制度l负责登记好每位医疗保险的门诊住院患者就医信息2出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗在门诊病历上如实记录医疗保险患者每次就诊的诊疗项目要求门诊病历与处方相符合3门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度不得出现作假情况4做好医疗保险的宣传及解释工作3结算人员工作制度1临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对在患者出院当日进行准确结算2医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用3住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介并负责查找未结算人员名单使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用4药械科工作制度l按照《处方管理办法》进行管理2认真核对医疗保险处方分别保存3药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核盖章批准方可领药此处方要单独存放以备检查用4为检查提供相应处方5医务科工作制度l负责医疗保险患者的医疗质量2定期组织对门诊及住院病历进行合理用药合理检查合理治疗的检查工作3配合医疗保险政策做好宣传和解释工作4负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作5做好单病种诊断治疗病历书写费用限制等管理工作与检查工作6计算机室工作制度l负责医疗保险网络的维护工作2负责医疗保险软件的建设包括预算联系软件的开发3负责全院网络的建设工作4负责计算机的培训维修工作保证医疗保险工作的顺利实施医疗保险病历处方审核制度1医保住院患者均需由主管医师主治医师按医保管理规定审核无误后办理出院2出院后的所有病历均由医保办再次审核违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚3医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况4每月对医疗保险处方进行抽查按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理医疗保险结算制度一门诊的费用结算1门诊医疗费用结算统一采用IC卡或现金支付方式结算由被保险人每次到门诊就医时出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算2属于特殊病种的门诊结算收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心根据返回的信息结算二住院的费用结算1被保险人入院时住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续并将资料及时上传社保局因特殊原因未能及时上传资料的应在获得有关资料的同时报社保局备案后按规定的程序办理登记手续2被保险人出院时通过医保结算系统将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实其余属于基金支付的部分由社会局与定点医院机构结算3每月的被保险人住院结算情况收费明细资料和有关的住院资料应按时送报社会保险经办机构审核4在被保险人办理住院登记及结算时有任何疑问收费员应文明用语耐心解答多向被保险人宣传新的医疗保险政策医疗保险政策宣传及培训制度1政策宣传制度1宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等2宣传形式包括以下几方面每年进行2次全院性质医保专题解答活动在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏定期更换内容定期整理医保政策解答装订成册进行发放向患者发放医保住院须知通过院内导报及网络进行宣传请上级医保中心人员进行来院讲座由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热

线等2培训制度1对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训考试合格上岗2每月一次对医保专管员进行培训3参加上级医保中心组织的各种培训活动医保病人就诊流程门诊一病人持有效证件医疗证IC卡前往定点医疗机构门诊二医生查验证件三医生诊疗开具处方四收费室划价刷卡或减免五药房审核用药是否正确经济合理六发药病人遵医嘱住院一病人持有效证件医疗证IC卡身份证或户口簿前往定点医疗机构二医生查验证件三医生诊疗符合入院条件开具专用诊断建议书四医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书符合入院标准者盖章同意医保办审核同意后患者办理入院手续五患者入院接受诊疗医保工作人员日常监督六急危重症病人可先入院两日内补齐相关手续七患者出院携相关材料前往医保办办理相关手续医保卫生材料审批管理制度1医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核分管领导审批同意已经批准的除外2审批流程1由临床医生填写ldquo新增卫生材料采购申请表rdquo表中材料名称规格用途材料生产单位代理单位需要数量参考单价等项目需填写完整科主任签署意见2财务科根据相关规定审核并签署意见3分管领导审批同意购置并签署意见3已经审批的卫生材料再次使用时无需审批4未经医保审核分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责科主任为第一责任人财务管理制度一严格遵守国家的各项财经政策法律和法规严格按财经制度办事严禁贪污挪用公款二认真贯彻执行中央省市区医保工作的财务政策遵守各项规章制度三按电脑自动生成的上月实际补助费用报表扣除违规补助费用后逐月向县合管办申报拨付补助基金四每月公示一次本单位住院补助兑付情况全方位接受职能部门审计和群众监督五负责医保中心交办的各项任务六加强院内财务监督检查和业务指导确保补偿资金的运行安全七负责院内发票卡证表册的管理与监督八配合做好卫生财政审计等有关部门的监督检查工作医保工作定期总结分析制度为进一步提高我院医疗保险管理水平及时了解我院医保服务质量预算考核指标的情况维护各相互之间的利益特制定本制度一医院医保办于每季度结束前对本季度医保工作进行详细总结重点分析医院本季度医保工作中存在的问题今后采取的措施指出下季度医保工作重点二医院医保管理小组在组长的领导下每季度召开一次小组会议对本院医保工作进行总结重点分析本院本季度医保工作存在的问题今后应采取的措施研究部署下一季度工作重点三医保小组副组长每季度末对医保工件存在的问题进行汇总分析并与上季度进行比较指出本院及各科室应改进的工作重点四医保小组组长报告本季度医保工作情况分析部署下一季度医保工作重点传达医保中心的会议文件精神五医保办做好记录和监督考核工作医保工作信息反馈制度为及时反馈医保工作过程中出现的问题以便医院及时掌握情况采取有效措施进行应对处理确保医保工作正常开展特制定医保工作信息反馈制度一反馈信息包括以下几方面1医保管理中心的信息如会议文件等2参保人员的反馈信息如要求意见投诉等3医院医保管理小组的建议报告要求意见等4向科室发布的医保信息①医保各项量化指标数据药占比超指标定额等②各种医保有关文件政策通知等5医保中心的各种联系沟通二医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单同时要求备有信息反馈登记本三分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单逐项审阅登记处理对重要问题的处理要及时与医保管理中心联系商议四耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况并做好医保参保者意见的登记处理5医院医保办公室要重视医保信息反馈工作听取各科室医保参保者的意见与要求对重要意见要及时登记认真改正六对医保管理中心的要求要尽力配合