衡阳市城镇职工基本医疗保险试行办法

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险统筹基金不予支付。　　第三十四条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助，补助标准和具体办法按国家和省里的有关规定执行。　　第三十五条为解决超过最高支付限额以上大病住院医疗费用，各统筹单位应建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险由用人单位申请，劳动保障部门会同财政部门批准建立。补充医疗保险费控制在职工工资总额的4%以内，从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。　　第五章医疗保险服务管理　　第三十六条劳动保障部门负责会同市卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点药店的条件、审批程序和资格认定，建立对定点医疗机构和定点药店资格年审制度。并对定点医疗机构和定点药店进行定期考核，实行动态管理。　　第三十七条定点医疗机构与定点药店，由市、县(市)区医疗保险经办机构会同市、县(市)区卫生、药品监督部门根据中西医并举，社区、专科、综合医院兼顾和方便职工就医以及分级管理、分级负责的原则统筹确定。　　第三十八条职工基本医疗保险实行定点医疗和定点购药。参保人员按照就近就地、方便就医的原则就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。　　第三十九条参保人员因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的，凭定点医疗机构开具的《住院通知单》和《医疗保险诊疗手册》，向定点医疗机构预交一定额度的自付住院医疗费用，方可住院治疗。住院医疗终结后，患者凭医疗费用收据、费用清单和出院证明，与医院结算后办理出院手续。　　第四十条定点医院门诊医疗费用采用ic卡自动结算或个人现金支付。住院发生的医疗费用按照总量控制、定额管理、按月结算的办法与医疗保险经办机构结算。　　第四十一条定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低成本的医疗服务，同时按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥用大型物理检查、开大处方，或随意放宽出入院标准和重症监护病房(复苏室、icu、ccu)等的入住标准。　　参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者本人或其家属签名。凡未经患者本人或其家属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。　　第四十二条推进医药卫生体制改革。建立医、药分开核算、分别 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医、药费用水平。　　第四十三条医疗保险经办机构要规范内部运作程序，完善计算机信息管理系统，建立住院患者医疗档案，实行跟踪服务管理。　　第四十四条实行医疗服务项目及药品目录的准入制度。　　第六章医疗保险管理机构及职责　　第四十五条市和县(市)区两级政府的劳动保障部门是职工基本医疗保险的行政主管部门，负责各统筹单位的城镇职工基本医疗保险管理工作，其主要职责是：　　一、贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策和法规，并会同卫生、财政、物价等部门，制定和完善医疗保险的有关规定和制度，编制医疗保险的发展规划。　　二、拟定医疗保险、工伤保险、生育保险的政策、制度，经批准后组织实施。　　三、会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的条件和审批程序，并组织有关部门对医疗机构和零售药店进行资格审定，并颁发由省劳动和社会保障厅统一印制的资格证，按照省厅的布置搞好年审工作。　　四、对医疗保险经办机构实施行政管理和监督。　　五、会同卫生、物价、医药行政主管部门监督、检查定点医院和药店的收费标准及医疗保险服务情况。　　六、协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险中的有关纠纷。　　第四十六条各级医疗保险经办机构，具体负责经办市、县(市)区城镇职工基本医疗保险业务，其主要职责是：　　一、负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。　　二、负责编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。　　三、负责与取得资格证的定点医疗机构、药店签订医疗保险服务 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 ，并对其有关业务工作给予指导和管理。　　四、做好相应的配套服务工作。　　第四十七条医疗保险经办机构有权核查用人单位的参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个入帐户;有权检查定点医疗机构、药店执行医疗保险政策、法规的情况，审验医疗保险的处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。　　第四十八条，参保单位和参保人员有权查询职工医疗保险的有关情况，医疗保险经办机构应当提供有关资料及相应的服务。　　参保单位职工和退休人员，有权要求或督促所在单位为其缴纳基本医疗保险费和查询有关医疗保险情况和政策，用人单位应如实答复。　　第七章罚则　　第四十九条参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并对情节严重的单位按有关规定处罚。　　一、将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险统筹基金的;　　二、无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的;　　三、违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切弄虚作假行为。　　第五十条参保职工有下列行为之一者，先向直接责任人追回已发生的医疗费用，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗待遇，建议单位给予行政处分，并按规定进行处罚。触犯刑律的移交司法机关处理。　　一、将本人《医疗保险诊疗手册》转借他人就诊的;　　二、开虚假医疗费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的;　　三、因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的;　　四、私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查，先诊治、后补复式处方、授意医护售药人员作假的;　　五、其他违反职工基本医疗保险管理规定行为。　　第五十一条定点医疗单位和药店工作人员有下列行为之一者，市、县(市)区劳动保障行政管理部门责令扣除不应当支付的费用，视情节轻重，给予通报批评，对限期整改无效的单位，取消其定点资格，并对情节严重的直接主管人员和其他直接责任人按有关规定处罚。　　一、诊治、记帐时不认真查验《医疗保险诊疗手册》，将非医疗保险对象的诊疗费用记入医疗保险基金帐内的;　　二、将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金帐内的;　　三、不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准的。分解收费、乱收费、不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的;　　四、急症室抢救不掌握标准，扩大病种范围，将不属于急诊抢救病人的费用计入急诊抢救项目的;　　五、不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院，作假病历、分段计帐或不按规定将病人收入超标病房的;　　六、自费药品、特殊检查的特殊治疗，超过基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费，或者自费药品不单独划价收费的;　　七、利用各种手段非法获得医疗统筹基金和违反有关规定的其他情形。　　第五十二条医疗保险经办机构工作人员有违反本办法的下列行为之一者，由劳动保障行政管理部门责令改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任。构成犯罪的由司法机构依法追究刑事责任。　　一、未按规定将医疗保险费转入个人帐户及统筹基金帐户的;　　二、贪污、挪用医疗保险基金的;　　三、违反医疗保险基金保值增值规定造成基金损失的;　　四、擅自减、免或者增加用人单位应当缴纳的医疗保险费的;　　五、擅自更改医疗保险待遇的;　　六、徇私舞弊、索贿受贿的。　　第五十三条当事人对处罚不服的，可以自接到处罚决定书之日起60日内，向作出处罚决定机关的同级人民政府或上一级劳动保障行政部门申请行政复议;或者向当地人民法院提起行政诉讼。当事人逾期不申请复议，也不提起诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院依法强制执行。　　第八章附则　　第五十四条离休人员、老红军不参加职工基本医疗保险，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费用支付不足部分，由当地人民政府帮助解决，并在医疗保险经办机构设专职人员与财政部门共同管理，具体管理办法按省有关规定执行。　　第五十五条大专院校在校学生(不含自费生)的医疗费，仍由原资金渠道按规定标准拨给。　　第五十六条属于突发性、流行性和严重自然灾害所造成的丈范围危重病人抢救的医疗费用，由各级人民政府负责解决。　　第五十七条违法犯罪、酗酒、自残、自杀以及交通事故、医疗事故等其他责任事故发生的医疗费用，按有关规定办理，基本医疗保险统筹基金不予支付。　　第五十八条工伤(含职业病)和生育在社会保险制度改革之前，其工伤和生育医疗费用由用人单位按原规定办理。　　第五十九条本办法实施后，用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位、原资金渠道解决。　　第六十条劳动保障部门会同财政、物价、卫生等部门制定的相应管理规定与本办法同步实施。　　第六十一条各县(市)区参照本办法制定相应的规定，报市人民政府批准后实施。　　第六十二条本办法自XX年4月1日起施行。以前制定的有关医疗保险的管理规定与本办法相抵触的，以本办法为准。